Protocole de gestion de la posologie des traitements anticoagulants initiés(AVK) par les professionnels de santé de Carentan .

Ce protocole prévu dans notre projet de santé a été initié par les professionnels de santé de la SISA du PSLA de la Baie du Cotentin.
Les patients nécessitant un traitement par anti vitamine K sont la population cible de ce protocole .
La réunion préparatoire a permis de mettre en évidence les divers intervenants qui permettront de résoudre les problématiques liées à cette prise en charge .
Lors de la réunion avec tous les intervenants locaux ( médecin du laboratoire, pharmaciens, Infirmiers , dentistes , diététicienne , médecin généraliste) nous avons pu mettre en évidence les problématiques suivantes:
-difficultés pour les patients à trouver son interlocuteur pour les adaptations de dose
-difficultés pour contacter les médecins traitants pour répondre à chaque adaptation de traitement(absences, saturation de ligne téléphonique …)
-différences de discours entre les différents intervenants pouvant perturber la bonne compréhension par les patients
-accès au traitement par vitamine K en cas de surdosage
-erreurs de prise de médicaments par les patients du fait de la complexité de la consigne, et des risques liés à une transmission orale par téléphone
-accès aux résultats de l’INR par les différents professionnels de santé
permettant le changement de dose si nécessaire

Des discussions sont apparues des objectifs:
 
-Harmoniser le langage auprès des patients, améliorer la communication entre les professionnels de santé du secteur
-Avoir des interlocuteurs clairs et accessibles pour le patient
- créer un outils pour rendre accessible les résultats d’INR à tous les professionnels de façon sécurisée
-Améliorer l’équilibre de l’INR dans le secteur ( mesures par laboratoire:possibilité de surveillance des résultats globaux du secteur par le laboratoire)
-Proposer des solutions pour la prise en charge ambulatoire des surdosages en AVK
-Créer un carnet de suivi thérapeutique adapté au secteur de Carentan


Liste des professionnels de santé et médico sociaux impliqués:

Dentistes
Diététicienne
Infirmières et Infirmier
Médecins généralistes
Médecin de laboratoire biologique
Pharmaciennes et pharmaciens
Dans l’ordre chronologique :

Le patient voit son médecin traitant lors d’une consultation dédiée à la prise en charge de son AVK, pour que celui ci élabore un diagnostic éducatif et lui remet la fiche de prescription du protocole AVK, sa prescription de médicaments et sa prescription de surveillance biologique adaptée .
Cette fiche du protocole indique:

les 2 interlocuteurs désignés par le patient qui lui indiqueront la conduite à tenir en fonction des résultats d’INR. Parmi ces interlocuteurs qu’il peut désigner se trouvent les différentes pharmacies de Carentan ( sous la responsabilité d’un pharmacien), les infirmiers libéraux (IDE) de Carentan et les différents cabinets de médecin généraliste.
 l’indication thérapeutique et l’INR cible
les informations importantes pour la prise de décision au sujet de l’adaptation thérapeutique
L’accord du médecin traitant et du patient pour cette prise en charge dans le cadre du protocole.


Le patient réalise donc, à la fréquence indiquée par son médecin traitant , la surveillance par prise de sang ( réalisé au laboratoire ou par les IDE libéraux).

Le laboratoire met à disposition les résultats au médecin traitant par fax en cas d’anomalie ou par voie habituelle ( postale, messagerie sécurisée, application dédiée), aux cabinets infirmiers par une application dédiée sécurisée , et rend disponible par téléphone sur une ligne indiquée un personne apte à transmettre le résultat au pharmacien en faisant la demande.

Dès lors le patient peut prendre contact avec l’un des interlocuteurs qu’il a désigné pour adapter la posologie de son traitement et avoir des explications. Si le professionnel de santé reçoit un résultat anormal il a la possibilité de joindre le patient avec le numéro indiqué dans son dossier administratif.
Le patient indique alors le résultat de son INR et la décision prise dans son carnet de suivi , qu’il amènera à tous les professionnels de santé rencontrés ( dentistes, médecins, IDE, pharmaciens)

Références:

HAS novembre 2011:Protocoles pluriprofessionnels des soins de premier recours
Exemple gestion quotidienne des AVK

FNCS Protocole pluridisciplinaire de soins de santé primaire : AVK : gestion quotidienne

OMEDIT Recommandations pour l’élaboration d’un protocole pluri professionnel de soins de 1er recours pour la gestion des médicaments Antivitamine K (AVK) chez l’adulte

ANSM carnet  vous et votre traitement par AVK. Carnet d’informations

Code de santé publique
Prise en charge des surdosages en AVK, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par AVK en ville et en milieu hospitalier. Recommandations professionnelles, synthèse et document destiné aux MG ; GEHT- HAS, Avril 2008

Algorithme d’adaptation thérapeutique du réseau CREPvAL-GRANTED (Centre de Référence en Education thérapeutiques des Pathologies vasculaires de l’Arc alpin)

Kim YK, J Thromb Haemost 2010; 8: 101–6

Source « Lancet ». Février 2006.
“Self-monitoring of oral anticoagulation : a systematic review and meta-analysis”
C. Heneghan, P. Alonso-Coello, JM. Garcia-Alamino, R Perera, E. Meats et P Glasziou

Liste des documents documents associés:

-Algorithme / ajustement posologique des AVK (hors période d’induction thérapeutique
-Carnet de suivi thérapeutique des AVK
-Fiche de prescription du protocole par le médecin traitant

4 fiches d’information pour les patients.
• Comment prendre un traitement par AVK.
• Signes d’alerte.
• Règles d’or à respecter.
• Minimum sécuritaire.



Evaluation :
 

Veille bibliographique

Registre prescription AVK ( le protocole est noté dans le dossier du patient concerné accessibles aux différents professionnels de santé)

• Pourcentage d’accidents graves( tenue d’un registre en transmettant les informations à la coordinatrice qui tient un registre)
• Nombre d’hospitalisations évitées( en comparaison aux hospitalisations statistiquement attendues chez les patients
Tracer les évènements indésirables.
Tenue d’un registre dans le logiciel partagé entre médecins et cabinets infirmiers de Carentan (MLM)


Annexe 1

Algorithme / ajustement posologique des AVK (hors période d’induction thérapeutique)


* si les INR précédents étaient dans la zone thérapeutique depuis plusieurs semaines, on peut envisager de contrôler l’INR avant de modifier le dosage.
Le maniement des doses de Warfarine est optimum (INR cible entre 2 et 3) si les changements de doses se font uniquement pour des INR ≤ à 1.8 ou ≥ à 3.3 (2).
Dans tous les cas, il convient de rechercher au cause au déséquilibre de l’INR (oubli, interactions médicamenteuses, affections intercurrentes…)

Références
(1) CREPvAL GRANTED en 2016
Centre de Référence en Education Thérapeutique des Pathologies Vasculaires de l’Arc Alpin,d’après Kim YK, J Thromb Haemost 2010; 8: 101–6 ; Référentiel HAS «Prise en charge des traitements AVK» 2008 ; (2) Rose AJ, J Thromb Haemost 2009; 7: 94–101
Auteurs groupe de rédaction et de lecture
Dr M. Fontaine, médecine vasculaire GHM Grenoble
Dr J.Yver, médecine vasculaire CHU Grenoble Alpes
Pr G. Pernod, médecine vasculaire CHU Grenoble Alpes



Annexe 2

Les éléments accessibles aux patients sur leur carnet de suivi.

Mieux comprendre votre traitement par AVK

Comment commencer votre traitement par AVK ?
Généralement, ce traitement débute par des injections d’héparine ; il est suivi par la prise d’un ou plusieurs comprimés (ou fractions de comprimés) d’antivitamine K. Au bout de quelques jours de prise simultanée de ces deux traitements anticoagulants, les injections d’héparine sont arrêtées et les comprimés d’antivitamine K sont poursuivis.
Comment surveiller votre traitement par AVK ?
L’efficacité d’un traitement par AVK varie selon les personnes et,
chez une même personne, elle dépend aussi d’un grand nombre de facteurs (co-existence d’une maladie, prise d’autre(s) médicament(s), alimentation...).
Pour déterminer précisément la dose efficace que vous devez prendre, il faut réaliser des prises de sang au laboratoire d’analyses médicales ou à l’hôpital. Durant toute la durée du traitement, il faudra renouveler régulièrement ces examens pour s’assurer que votre dose est toujours adaptée (ni trop faible, ni trop forte).
Lors de ces prises de sang, on mesure l’INR (International Normalised Ratio).
L’INR évalue l’action de l’AVK sur la fluidité du sang.
Cet examen est indispensable.


En début de traitement, des contrôles sont effectués jusqu’à ce que l’INR atteigne la valeur souhaitée, appelée INR cible, et qu’il reste stable.
Cet INR cible peut varier dans une fourchette acceptable (valeur basse et valeur haute) qui vous sera donnée par votre médecin. Elle est spécifique de votre cas. La posologie n’est adaptée et efficace que
si l’INR se situe dans cette fourchette.
Tout au long du traitement, vous devez contacter votre médecin, si votre INR sort de la fourchette de valeurs (que vous aurez notées en première page de ce carnet avec l’aide de votre médecin).
Vous devez connaître ces valeurs car si votre INR dépasse cette valeur haute, il y a un risque de saignements important (traitement
surdosé 2 hémorragie). Si votre INR est en dessous de la valeur basse, il existe un risque de formation de caillots (traitement sousdosé 2thrombose) et parfois de récidive de la maladie.
Une fois l’INR cible atteint, les contrôles seront espacés progressivement, mais seront réalisés au moins une fois par mois. Des circonstances particulières comme la prise d’autres médicaments peuvent provoquer un déséquilibre au traitement anticoagulant, en augmentant ou au contraire en diminuant son effet. Des contrôles supplémentaires de l’INR sont alors nécessaires afin d’adapter la dose.
L’INR doit être fait au moins une fois par mois (plus souvent en début
de traitement), le matin parce que l'AVK est généralement pris le soir
(il n'est pas nécessaire d'être à jeun). Vous devez récupérer votre résultat d’INR le jour même, le noter dans votre carnet et le transmettre à votre médecin, qui pourra adapter votre posologie d’AVK si nécessaire.
Aussi, vous devez prévenir immédiatement votre médecin :
 en cas d’INR en dehors de la zone thérapeutique,
 en cas d’apparition de saignement, même minime,
 en cas de signes pouvant évoquer un saignement interne.
 








Comment prendre votre traitement par AVK?

Le médicament doit être pris chaque jour à la même heure.
Le médicament AVK est pris en une seule fois, de préférence le soir.
En cas d’oubli, on peut prendre la dose oubliée dans un délai de 8 heures après l’heure habituelle de prise.
Passé ce délai, il est préférable de « sauter » cette prise
et de prendre la suivante à l’heure habituelle, le lendemain.
Il faut noter cet oubli dans votre carnet et prévenir votre médecin (ainsi que le laboratoire, si l’oubli survient peu de temps avant
la prise de sang).
 Toute modification de dose doit être décidée
par un médecin, si possible celui qui suit votre traitement, et jamais de votre propre initiative.
 En déplacement, pensez à emporter votre ordonnance, votre traitement en quantité suffisante, ainsi que votre carnet de suivi : certains AVK ne sont commercialisés qu’en France.
En cas de voyage avec décalage horaire, demandez conseil à votre médecin.
Conservez les comprimés dans leur emballage
d'origine et replacez-y les fractions de comprimés non utilisés, immédiatement après leur découpe. Ceci pour éviter toute confusion avec d'autres médicaments ayant un aspect similaire ou la prise accidentelle par un enfant.


Quels sont les risques d’un traitement par AVK ?


Le principal risque des traitements AVK est le risque de saignements (hémorragie). Il est lié à l’action même du médicament ; il faut donc être vigilant.
Une hémorragie doit être suspectée dans les circonstances suivantes :
INR supérieur à la valeur haute fixée par votre médecin traitant
 Apparition d’un saignement, même s’il semble mineur :
saignement des gencives, du nez ou œil rouge (hémorragie
conjonctivale),
présence de sang dans les urines,
règles anormalement abondantes,
apparition de « bleus » (hématomes),
 présence de sang rouge dans les selles ou selles noires, h vomissements ou crachats sanglants,
saignement qui ne s’arrête pas.
Apparition de signes pouvant évoquer un saignement interne, non visible :
fatigue inhabituelle, essoufflement anormal, h pâleur inhabituelle,
mal de tête ne cédant pas au traitement,
malaise inexpliqué.
Dans toutes ces situations, vous devez contacter rapidement un médecin qui prendra les mesures nécessaires dont une prise de sang pour détermination de l’INR.
Cas particulier : la grossesse
Informez votre médecin si vous découvrez que vous êtes enceinte
ou si vous souhaitez l’être. En général, l’utilisation des AVK est déconseillée pendant la grossesse. Il existe d’autres types de traitement anticoagulant, que votre médecin pourra alors vous prescrire.






Les 7 règles d’or à respecter dans le cadre de votre traitement par AVK

1. Respectez la dose de médicament AVK qui vous a été prescrite, et les heures de prise.
2. N’oubliez pas de faire pratiquer les contrôles d’INR,
qui vous ont été prescrits par votre médecin, à la date indiquée.
3. Signalez que vous prenez un traitement par AVK
à tout professionnel de santé que vous consultez (médecin, pharmacien, biologiste, infirmière, dentiste, kinésithérapeute, pédicure...).
4. Si vous présentez un saignement, contactez rapidement votre médecin ou allez aux urgences les plus proches.
5. Remplissez votre carnet de traitement à chaque INR (résultat de l’INR, dose journalière effectivement prise depuis le précédent INR), notez tout incident et pensez à l’apporter à chaque consultation.
6. Ayez une alimentation équilibrée et ne consommez de l’alcool que modérément. Certains aliments contiennent de la vitamine K en grande quantité et peuvent modifier votre INR (brocolis, asperges, épinards, choux, choux-fleurs, choux de Bruxelles).
Ces aliments ne sont pas interdits, à condition de les répartir dans votre alimentation de manière régulière et sans excès.
7. Prenez l’avis de votre médecin AVANT toute prise de nouveau médicament, injection, extraction dentaire, soins de pédicurie, petite chirurgie, projet de voyage.


Ce que vous ne devez pas faire


1. N’arrêtez ou ne modifiez jamais votre traitement sans l’accord préalable de votre médecin.
2. Ne prenez jamais un autre médicament, même un médicament disponible sans ordonnance (par exemple, de l’aspirine ou d’autres anti-inflammatoires) ou à base de plantes (par exemple, du millepertuis) SANS en parler au préalable à votre médecin
ou à votre pharmacien. Cette règle s’applique en toutes circonstances, y compris dans des situations très banales telles la survenue d’une douleur, d’une crise de rhumatisme ou d’une infection (fièvre, grippe, angine...), qui doivent impérativement amener à consulter un médecin.
3. Ne pratiquez pas de sport violent ou des travaux pouvant entraîner une coupure ou une chute.

Mis à jour le 05 Oct. 2021